Prénom *

Nom *

Téléphone *

Courriel *

Date de début souhaitée *

Première journée incluse dans le gel. Le gel s’applique uniquement sur des semaines complètes et ne peut pas être rétroactif.

Date de fin souhaitée *

Dernière journée incluse dans le gel, correspondant à la dernière période sans facturation.

Nombre total de semaines à geler *

Indique un nombre entier de semaines complètes (1, 2, 3, etc.).

Motif du gel

Je comprends que le gel n’est pas rétroactif, que des frais administratifs de 15 $ plus taxes s’appliquent et que ma demande devient active seulement après confirmation écrite du CFSB.

Signature *

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