Parte 1: Información del contribuyente

Estado civil

Nombre legal completo *

Número de seguro social / ITIN

Correo electrónico *

Fecha de nacimiento (mm.dd.aaaa) *

# De teléfono *

Dirección completa (Calle#, Unidad#, Ciudad, Estado, Codigo Postal) *

Información del cónyuge (omitir si es soltero)

Nombre Legal Completo
FDN (mm.dd.aaaa)
SSN

Numero de dependientes *

Adjunte su identificación con foto (adjunte la de su cónyuge también si es que corresponde)

Licencia de conducir / pasaporte / tarjeta de identificación estatal

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Adjunte todos los documentos fiscales que tenga

W2, 1099, 1095A, 1098T, etc..

PDF, JPEG, JPG or PNG

Parte 2: Dependientes

*SALTE ESTA PARTE SI NO TIENE NINGUNO*

Dependiente # 1

Nombre legal completo.
SSN.
Fecha de nacimiento (mm.dd.aaaa).

Relación con el dependiente #1

Número de meses que vivió en casa el dependiente #1

Dependiente # 2

Nombre legal completo.
SSN.
Fecha de nacimiento (mm.dd.aaaa)

Relación con el dependiente #2

Número de meses que vivió en casa el dependiente #2

Dependiente # 3

Nombre legal completo.
SSN.
Fecha de nacimiento (mm.dd.aaaa).

Relación con el dependiente #3

Número de meses que vivió en casa el dependiente #3

Adjunte identificación con foto y documentos fiscales para todos los dependientes (la tarjeta de SSN es aceptable)

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Reconocimiento del cliente *

Acepto que Stockhausen Services Co no será responsable de ningún rechazo debido a información proporcionada falsamente. Cualquier tarifa que se haya deducido de los productos bancarios que usted, como contribuyente, no conocía, deberá dirigirse al banco personalmente. Los dependientes que fueron reclamados falsamente serán responsabilidad del contribuyente, ya que éste proporcionó dicha información.